王列样医生的科普号

近年来，有一种恶性肿瘤在国内外特别是发达地区的发生率持续上升，已经超过白血病成为最常见的淋巴造血系统恶性疾病，这种疾病被统称为淋巴瘤。根据2004年上海市疾病预防控制中心的数据，淋巴瘤已经成为上海市的十大常见恶性肿瘤之一。除了少数几种与病毒或细菌相关的淋巴瘤类型以外，大部分淋巴瘤的发病原因尚不清楚，但推测与机体免疫和环境污染的关系密切。我作为淋巴瘤专科医生，20多年来诊治了大量的淋巴瘤患者，有成功的喜悦也有失败的苦闷。在日常的临床工作中，我被问得最多的一个问题就是“我得的淋巴瘤有可能被治愈吗？”，在这里我想理直气壮地说“当然有可能”。当然，作为一种恶性肿瘤来说，其诊治永远不会是简单和一帆风顺的。与其他常见的恶性肿瘤如肺癌、肠癌或者乳癌不同，淋巴瘤作为一种全身系统性疾病，其治愈手段并不依赖于外科手术，而主要通过化疗。同样也与其他肿瘤不同的是，淋巴瘤其实是一大类疾病，其包含了数十种不同的亚型，而每一种亚型往往又具有独特的临床及病理特征、治疗方案和预后。因此，对于淋巴瘤具体类型的诊断显得至关重要，因为诊断错误往往会导致治疗失当。每年，我院病理科都会接受国内数千例的淋巴瘤病理会诊，其中不乏诊断错误导致患者失去治愈机会的例子。幸运的是，淋巴瘤是一种对化疗非常敏感的疾病，其治愈率总体上要超过前述的其他恶性肿瘤。随着治疗的进步，淋巴瘤的两大类型——霍奇金和非霍奇金淋巴瘤，其5年生存率大体上分别可以达到85%和65%的水平，而5年生存率是我们衡量肿瘤是否痊愈的关键标志。因此无论对于医生、患者及其家属来说，我们有什么理由对这一疾病采取悲观或消极的态度呢？除了诊断以外，淋巴瘤的治疗特别是首次治疗显得至关重要，我在临床工作中经常看见在外院接受了错误的首次治疗后疗效不佳再看我门诊的例子。望着患者和家属期盼的眼神，有时我不得不说出疾病已经无法治愈的事实，因为首次治疗的不当会严重影响淋巴瘤的治愈率。当然，我并无责怪外院医生的意思，因为淋巴瘤毕竟是一个非常复杂的肿瘤，需要经治医生有很强的专业知识和临床经验。另一种情况是患者和家属对这一疾病不重视（觉得肿瘤不痛不痒，人各方面也不错）或者嫌麻烦认为哪里治疗都一样，一旦疾病严重了才急着上大医院找专家，殊不知这时已经病入膏肓、悔之晚矣。近年来，随着新药的不断问世，淋巴瘤中相对预后较差的非霍奇金淋巴瘤的治疗有了很大的提高，在这里不得不提到美罗华这一靶向药物所作的贡献。美罗华作为一种单克隆抗体药物，其主要通过与B淋巴细胞表面的CD20抗原进行特异性结合从而达到选择性杀伤淋巴瘤细胞的作用。作为一个已经在国内上市超过10年的经典药物，已经显著提高了占非霍奇金淋巴瘤绝大多数的B细胞淋巴瘤的治疗效果。举例来说，弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，大约占到50%以上，其治疗水平在2000年前始终得不到提高。随后，在化疗基础上加入了美罗华这一靶向药物，即显著改善了治愈率，并且没有明显增加化疗的毒副反应。美罗华作为一种进口药物，以往由于价格昂贵导致很多患者无法承受。可喜的是，美罗华今年已经进入了全国的医保目录，并且价格也有很大幅度的下降，预计会有更多的B细胞淋巴瘤患者得以从中获益。当然并不是所有的淋巴瘤类型都是可以治愈的，比如某些低度恶性如滤泡性淋巴瘤或慢性淋巴细胞性白血病，但这些类型大多进展缓慢并且治疗效果较好。近年来，肿瘤的治疗理念已经有了革命性的改变，从以往同肿瘤细胞你死我活的斗争理念逐步转变为控制肿瘤生长与瘤共存的治疗理念。因此，对于患有不可治愈淋巴瘤的患者而言，首先要改变对于疾病的认识，树立正确的观念，做好长期与肿瘤做斗争的心理准备。事实上，很多良性疾病如高血压或糖尿病同样是不可治愈的，如果不长期服药控制血压或血糖同样会有生命危险，但为何老百姓对于这2种疾病不以为然呢。我想很大程度上是由于担心抗肿瘤治疗的毒性，害怕治疗没有结束的时候，身体反复收到伤害，心理上无法承受。但目前淋巴瘤的治疗方法已经有了翻天覆地的变化，传统的化疗药物已经逐步被分子靶向治疗所替代，治疗毒性大为降低，甚至在某些淋巴瘤类型中靶向治疗已经替代化疗成为一线的标准治疗。因此，即便得了不可治愈的淋巴瘤也不要盲目地悲观厌世，要相信现代医学的进步，很多患者都能够从治疗中达到长期生存甚至预期寿命的目的。在过去的3-5年间，免疫治疗的进步已经席卷了包括淋巴瘤在内的多种肿瘤，被誉为未来肿瘤治疗的主导。免疫治疗的实质就是调动人体自身的免疫细胞攻击肿瘤细胞，这就好比我们得了感冒即便不用任何药物过一段时间也可痊愈是同样的道理，这就是自身免疫对抗流感病毒的作用典范。由于免疫治疗会特异性地攻击肿瘤细胞而对正常细胞的影响轻微，因此免疫治疗的毒性较化疗甚至是靶向治疗大为降低。举例来说，有一种被称为PD-1的药物在复发的霍奇金淋巴瘤治疗中取得了显著的疗效，目前正在应用于一线治疗中，有望彻底改变这一淋巴瘤的治疗策略。我在临床工作中遇到的另一个常见的问题是来自那些治疗后肿瘤已经消失的患者，他们往往会担心疾病复发的问题。不可否认，只要是恶性肿瘤就存在疾病复发的困扰。虽然我们可以通过疾病本身的一些危险因素来判断复发风险，但对于个体来说，关键还是要加强随访，用时间来验证远期治疗效果。在复发风险最高的前2年，我通常会让患者每3月进行1次门诊随访，进行一些相关的检查；从第3年起延长间隔，一旦满了5年没有复发，那恭喜你可以认定为肿瘤治愈了。当然临床上也有5年后复发的病例，但一般比例不会超过5%，另外也与某些特别的淋巴瘤类型有一定的关系。在治疗后的康复期内，还要注意观察与肿瘤复发有关的一些症状如不明原因的发热、盗汗、体重下降、持续性疼痛或者淋巴结肿大等，及时到医院就诊。另外还要说明的是，即便肿瘤复发了，仍然还是有治愈的机会，目前新药的发展十分迅速，不要轻言放弃。总之，通常描述恶性肿瘤采用的“不治之症”这个词并不完全适用于淋巴瘤，但其治愈的成功与否与准确的病理诊断、有针对性的治疗方案以及积极的随访策略息息相关，无论是医生、患者还是家属都应该加以高度重视。最后也祝愿所有的淋巴瘤患者都能够早日康复，与家人共享天伦之乐。本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除

POEMS综合征是一种与单克隆浆细胞增生有关的多系统病变，临床罕见。由于其临床表现的多样性及非特异性，而极易误诊。现报道1例POEMS综合征患者并复习相关文献，以提高临床医师对该病的认识及诊治水平。1 临床资料患者，女性，53岁，2013年6月出现四肢麻木、疼痛，行走费力，逐渐加重，并出现四肢皮肤色素沉着。2014年4月出现双侧膝关节、肘关节疼痛，伴双下肢水肿。既往体健，无高血压、糖尿病史。查体：双下肢麻木范围从双足趾向上延伸至膝关节上三指，双手指端至肘关节区麻木伴痛觉减退，发胀感明显，四肢肌张力减弱，双侧腱反射减低，病理征(一)，Romberg征(+)。四肢皮肤明显色素沉着，双下肢中度凹陷性水肿。浅表淋巴结未触及肿大，脾大，肋缘下三指，肝大，肋缘下四指。实验室检查提示血小板计数增高(492×109／L)，空腹血糖增高(8．3 mmol／L)，免疫球蛋白A(IgA)增高(5 540 mg／L)，血清睾酮减低(0．194 nmol／L)，催乳素增高(787 mU／L)，甲状腺功能减退(血清游离T4减低，血清总L减低，血清总T4减低)。腹部彩色多普勒超声示肝脾大。肌电图：上下肢周围神经原性损害。异常免疫球蛋白血症检测：患者血清蛋白电泳及免疫固相电泳中M成分为IgA一入。免疫蛋白定量：IgA 6 390mg／L。入轻链7 500mg／L。骨髓活组织病理检查：髓腔内见大量CDl38+浆细胞浸润，局灶聚集成片。综合诊断符合浆细胞瘤。血管内皮生长因子(VEGF)增高(961 ng／L)。核素骨扫描未见明显异常。综合上述临床资料，按照Dispenzieri[¨提出的诊断标准，患者具备多发性周围神经病变、单克隆浆细胞增殖性异常2条强制性主要诊断标准，VEGF增高1条主要诊断标准，及脏器肿大、水肿、内分泌病变、皮肤改变及血小板增多等多条次要诊断标准，故确诊为POEMS综合征。因患者经济条件所限，给予沙利度胺联合VAD方案化疗2个周期，患者四肢疼痛、抽搐消失，麻木减轻。继续化疗2个周期后患者四肢仍有麻木感，但日常活动基本恢复正常。查体皮肤色素沉着明显减退，脾脏肋缘下未触及，肝大，肋缘下两指。双下肢水肿消退。实验室检查：血小板、空腹血糖、IgA、性激素均恢复正常。血清VEGF水平降至465 ng／L。目前仍在治疗中。2讨论POEMS综合征是一种病因和发病机制不明的多系统病变，常伴发浆细胞疾病，其典型临床表现为“五联征”：多发性周围神经病变(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌异常(endocrinopathy)、M蛋白(monoclonal gammopathy)、皮肤改变(skin changes)。近年的研究多认为POEMS综合征是一种有着独特发病机制和临床表现的独立病种。POEMS综合征有别于其他浆细胞肿瘤，有独特的M蛋白，重链多为IgG及IgA，轻链几乎均为入，K轻链罕见[2]。有报道24例POEMS综合征患者中，IgM—K型2例，IgM一入型1例[3]。2007年发现VEGF在该病中的重要作用后，DispenzieriE¨提出新的诊断标准(2007标准)，强制性主要标准：(1)多发性神经病变，(2)单克隆浆细胞增殖性异常；主要标准：(1)硬化性骨病变，(2)Casfleman病，(3)VEGF水平升高；次要标准：(1)脏器肿大(脾大、肝大或淋巴结肿大)，(2)水肿(肢体水肿、胸腔积液或腹腔积液)，(3)内分泌病变(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺或胰腺)，(4)皮肤改变(色素沉着、多毛症、血管瘤、多血症、白甲)，(5)视乳头水肿，(6)血小板增多症。诊断要求符合2条强制主要标准+1条其他主要标准+1条次要标准。目前针对POEMS综合征的治疗方案尚未达成共识，已有的治疗方案多借鉴针对多发性骨髓瘤的方案或由其改进而来。(1)对症支持治疗：POEMS综合征是一种多系统受累的全身性疾病，对症支持治疗是POEMS综合征患者治疗的重要组成部分。患者除了接受抗浆细胞治疗外，还需要接受针对周围神经病变的康复训练、内分泌激素的替代治疗、服用抗血小板药物预防血栓形成。对于呼吸肌无力或肺动脉高压的患者，应持续氧疗或持续正压呼吸以缓解缺氧症状，积极的利尿治疗可以提高水肿及浆膜腔积液患者的生命质量。(2)局部放疗：Humeniuk等建议对于骨病数目≤3个、骨髓内未发现克隆陛浆细胞增殖证据的患者可以采用局部放疗。他们研究了1999年1月至2011年9月在美国梅奥诊所确诊的146例POEMS综合征患者，其中38例接受了中位剂量为45 Gv(35～54 Gy)的骨病部位的放疗，中位随诊43个月后，临床缓解率为47％，4年总生存率为97％，4年无事件生存率仅为52％。(3)全身治疗：①美法仑联合地塞米松(MDex)方案，2011年Li等¨1报道1项MDex方案治疗POEMS综合征的前瞻性临床研究，共入组不适合移植的初治POEMS综合征患者31例。具体用法如下，美法仑每天lO mg／m2，第1天至第4天口服；地塞米松40mg／d，第1天至第4天，28 d为1个疗程，共12个疗程。中位随诊21个月后，神经系统病变改善率为100％，绝大多数患者在开始治疗后3个月出现神经病变改善，血清VEGF缓解率为95．8％，血液学缓解率为80．6％。MDex耐受性好，仅有19．3％患者出现3～4级不良事件。因此，MDex可以作为不适合白体造血干细胞移植的POEMS患者的一线治疗选择。②沙利度胺联合VAD方案，Kuwabara等¨]报道9例POEMS综合征患者接受150～200mg／d沙利度胺的治疗，临床改善6例，保持稳定3例，所有患者的VEGF水平都下降，并有5例降至正常。除3例出现皮损外，所有患者都没有观察到沙利度胺导致的神经病变加重。我们治疗的此例患者采用该方案治疗也取得较好的疗效，不良反应小，治疗费用低，可考虑作为首选治疗途径。③含新药的方案，来那度胺作为第二代免疫调节剂，由于其良好的抗骨髓瘤疗效以及无神经毒性的特点，使其适于治疗POEMS综合征。Royer等【7 J报道了20例POEMS综合征患者接受来那度胺联合地塞米松治疗的结果，神经系统症状改善(16／20)，脏器肿大缓解(13／13)，水肿减轻(14／15)，非常好的部分缓解(VGPR)率68％，部分缓解(PR)率26％，总有效率94％。Tomas等报道了10例患者在接受来那度胺的二线治疗之后，神经系统病变改善率为100％，5例患者的免疫同定电泳转阴。同时，有研究显示，含来那度胺方案可能特别适合于水负荷过量(如有顽固性腹腔积液或严重水肿)的患者，能快速有效地缓解水过量的症状。④硼替佐米为基础的治疗方案，近年来硼替佐米作为蛋白酶体抑制剂被越来越多地应用于恶性肿瘤的治疗中，尤其是在多发性骨髓瘤的治疗中取得了显著的疗效，目前已成为治疗多发性骨髓瘤的一线药物。近几年其逐渐被应用于POEMS综合征的治疗，但均为个案报道。硼替佐米不仅可改善POEMS综合征患者的临床症状，同时可降低血清VEGF水平【q】，由于硼替佐米的代谢不受肾功能异常的影响，特别适合于伴发。肾衰竭的POEMS综合征患者的治疗。但是，由于POEMS综合征患者均伴有周围神经损害，应用硼替佐米可能加重其周围神经病变，使得疗效难以评估，同时降低患者用药的依从性。曾科等[101，报道1例POEMS综合征患者皮下注射硼替佐米取得了较好的疗效，同时无神经毒性发生。因而认为硼替佐米皮下注射疗效可能不低于静脉用药，同时减轻神经毒性的发生。(4)自体造血干细胞移植：自2002年，自体造血干细胞移植用于治疗POEMS综合征相继被报道【11。”]，取得了较好的疗效，目前自体造血干细胞移植已经成为初治POEMS综合征患者的一线选择。美国梅奥诊所研究者报道了59例接受自体造血干细胞移植的POEMS综合征患者的长期随访结果，92％患者在移植后100 d内临床症状改善，最大神经系统改善时间为移植后2～3年。中位随诊45个月后，3例·619·患者死亡，5年总生存率为94％㈤]。我国李剑报道北京协和医院血液科106例POEMS综合征患者自体造血干细胞移植治疗结果，移植后1个月内死亡4例(3．7％)，在可评价的100例患者中，神经系统病变改善率100％，水肿和脏器肿大的改善率也在80％以上。但是，自体造血干细胞移植的并发症较高，近20％的患者出现了植入综合征。Dispenzieri等1报道约50％的患者发生植入综合征，37％的患者需人住重症监护病房并接受机械通气治疗，移植相关病死率约8％。因而对于POEMS综合征患者虽然自体外周血干细胞移植是有效的治疗手段，但其并发症较高，且仍不能根治，术后亦存在复发的风险，因而需根据患者全身状况慎重选择。对于复发或初次移植仅获得PR的患者，进行序贯移植的合理性值得进一步研究。(5)异基因干细胞移植：理论上异基因干细胞移植是有望治愈本病的唯一途径，但目前国内外尚无此类尝试。

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤(blastic plasmacytoid dentritic cell neoplasm，BPDCN)是一种罕见的血液系统恶性肿瘤。临床病程凶险，预后很差。我院近两年来收治2例BPDCN患者，现报道如下，以提高对该病的临床认识及诊治水平。病例资料例1:女，63岁，于2012年4月发现右乳外侧皮下肿物，约鸡蛋大小，无触痛，不伴发热、咳嗽等不适，肿物渐增大，就诊山西省人民医院，行皮肤肿物活检术。术后病理报告：表皮下大片大小一致的瘤细胞浸润，呈浸润性生长，核分裂相多见，符合小细胞恶性肿瘤。免疫组化：CD3（散在+）CD4（+）CD8（-）CD20（-）CD56（+）CD34（-）CK20（-）CgA（-）ki67(＞75%+) MCK（-）Syn（-）。我院病理科会诊结果：真皮浅层间质中见中等大小异型细胞浸润性生长，细胞增值指数较高，结合免疫组化：CD20（-）CD7（-）CD5（-）CD30（-）TIA1（-）GB（-）CD45RO（-）CD56（+）CD4（+）ki67约50%+ MPO（-）CD38（-）CD68（-）LCA部分（+）CD34（-）CD21（-）SMA（-）S100（-）TDT（-）CD99（-）NSE（-）HMB（-）倾向淋巴造血系统恶性肿瘤，可疑母细胞性NK细胞淋巴瘤。此时患者原部位再次出现皮下肿物，患者及家属进一步就诊北京航天航空医院，再次行皮肤肿物切除术，术后病理送检北京肿瘤医院，病理报告：圆形细胞恶性肿瘤，免疫组化结果：CD43（+）CD30（-）CD56（+）CK20（-）MelanA（-）S100（-）LCA（+）MPO（-）CD117（局灶+）CD99（弱+）考虑髓细胞肉瘤。行骨髓形态学检查未发现异常。骨髓流式：未见异常细胞群，CD45阳性细胞数占有核细胞7.5%。化验血常规及血生化未见异常。请北京大学病理系高子芬教授会诊，免疫组化：CD23（-）CD123（+）CD3（-）CD10（-）TDT（-）CD2O（-）CD56（+）Bcl-6(-)CD4（+/-）ki67约30%+ CD8（-）EBER（-）CD30（-）CD5（-）CD7（-）LCA(+) EMA（-）。考虑皮肤非霍奇金淋巴瘤，倾向于母细胞性浆样树突细胞肿瘤，但母细胞性标记均为阴性，目前难以明确分类。中国医学科学院肿瘤医院会诊病理结果：LCA(++)CD2（+）CD3（散在+）CD43（+++）CD56（+++）Perforin（-）CD19（-）PAX-5(-)Lysozyme（+/-）ACT(+)CD163（+/-）CD117（散在+）CD138（-）CD1A（-）CD35（-）CD15（-）CK18（-）ki67约40%+ Synaptophysin（-）。考虑淋巴造血系统恶性肿瘤，免疫表型不典型，髓细胞肉瘤以及T或NK细胞来源的淋巴瘤需鉴别。各家单位诊断意见不一致，患者一般情况好，未进一步积极治疗。于2012年11月患者出现双侧鼻塞，就诊山西医科大学第一医院，鼻腔镜检查提示“双侧鼻息肉”，行鼻腔肿物切除术，术后病理考虑NK/T细胞淋巴瘤。于2012年12月24日患者出现发热，体温达39℃，就诊当地社区医院给予抗感染治疗5天无效而于2012年12月30日就诊我院。入院时体格检查：T：38.5℃ P：90次/分 R：21次/分 BP：150/91mmHg。颜面部及胸壁皮肤可见大片紫蓝色擦伤样皮损，右侧球结膜出血，双颈部可及多枚直径约1cm肿大淋巴结，质韧，活动，无触痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及。化验检查：血常规：白细胞：20.66×109/L，血红蛋白：123g/L,血小板：32×109/L。生化检查：肝肾功能正常，乳酸脱氢酶 423U/L。凝血功能：PT 20.3S。颈胸腹盆增强CT检查：双上颈部、纵膈内、双腋下、腹主动脉旁多枚肿大淋巴结，最大者位于右上颈部，大小约2.4×1.1cm，纵膈内多枚钙化淋巴结，双侧筛窦、上颌窦炎，双侧甲状腺内多发钙化。骨髓检查：骨髓增生明显活跃，幼稚淋巴细胞占80%，该群细胞体积较大，圆形或椭圆形，胞浆量少，嗜碱性，胞核大，可见较清楚的小核仁。我院病理科会诊结果：CD4（+）CD123（+）CD56（+）CD3（-）CD10（-）TDT（-）CD2O（-）Bcl-6(-)ki67约80%+ EBER（-）CD30（-）CD5（-）CD7（-）LCA(+) EMA（-）。（鼻腔）符合淋巴造血系统恶性肿瘤，考虑为母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。结合患者的临床表现及多次病理结果，最后诊断为母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。因考虑到患者年龄大，体质弱，故给予CHOP方案（CTX 1g/d d1；VDS 4mg/d d1；THP 30mg/d d1-2；强的松 100mg/d d1-5）化疗1周期，化疗后患者体温恢复正常，皮疹消退，右侧球结膜出血吸收，血象完全恢复正常，乳酸脱氢酶降至正常水平。之后给予CHOP方案巩固化疗1周期。于第三周期化疗前患者再次出现发热，体温波动于38℃左右，抗感染治疗无效，化验血常规：白细胞：19.2×109/L，血红蛋白：90g/L,血小板：28×109/L。乳酸脱氢酶升至 1029 U/L。查体双颌下可及直径介于1-2cm肿大淋巴结多枚，头面部及躯干皮肤可见多处擦伤样皮损。考虑疾病进展，更换为COEP方案（CTX 1g/d d1；VDS 4mg/d d1；VP16 100mg/d d1-5；强的松 100mg/d d1-5）化疗1周期，化疗后患者体温恢复正常，皮疹再次消退，双颌下肿大淋巴结消退，血象及乳酸脱氢酶逐渐恢复至正常。休息2周后给予COEP方案巩固化疗1周期。化疗后2周患者出现进行性头痛、喷射性呕吐、双下肢截瘫、排尿困难及左髂骨处疼痛。化验血常规：白细胞：14.16×109/L，血红蛋白：75g/L,血小板：43×109/L。乳酸脱氢酶 1601U/L。头颅CT平扫提示可疑颅内浸润，建议增强扫描或核磁检查。因患者一般情况极差，无法耐受核磁扫描及增强CT检查，故未能进一步明确诊断。给予卡莫司汀100mg/d d1-2,替尼泊苷 100mg/d d3-5化疗，化疗后患者头痛、呕吐消失，可自行排尿，双下肢可缓慢平移。休息两周后患者血象基本恢复，再次予卡莫司汀加替尼泊苷化疗1周期，双下肢肌力明显恢复，可缓慢下床活动。化疗后3周再次予卡莫司汀加替尼泊苷化疗1周期。化疗结束后2周患者因剧烈头痛、呕吐再次入院。入院后查体：血压 150/104mmHg,左眼球结膜出血，双侧球结膜水肿，胸腹部皮肤可见较密集的暗红色皮疹，略高出皮面，质硬，无疼痛及瘙痒，双下肢肌力II级。病理征未引出。入院后给予降颅压及对症支持治疗，病情无好转，逐渐出现意识障碍、昏迷，经积极抢救治疗无效，于确诊后半年死亡，总病程约16月。BA图1 例1患者鼻腔活检HE染色 可见瘤细胞中等大小，较为一致，无血管侵犯及坏死（A×100，B×200）CD4 CD56 图2 例1患者鼻腔活检组织免疫组化染色， 大多数细胞CD4、CD56阳性（×200）图图3 例1患者骨髓细胞学涂片，幼稚细胞占80%，瘤细胞体积较大，圆形或椭圆形，胞浆量少，嗜碱性，胞核大，可见较清楚的小核仁（×1000）病例2:男，59岁，于2012年11月发现右大腿内侧一枚结节，约核桃大小，无触痛，后渐发现躯干、四肢大小不等多发结节，双颈部、腋下、腹股沟多发淋巴结肿大，伴触痛。于2013年3月10日就诊我院。入院体检：全身皮肤可见较密集红褐色斑丘疹，双颈部、腋下、腹股沟可触及多枚肿大淋巴结，直径介于1-5cm，质韧，触痛阳性。入院后化验血常规：白细胞：5.84×109/L，血红蛋白：163g/L,血小板：69×109/L。颈胸腹部增强CT检查：双颈I、IV区可见多枚增大淋巴结影，较大者约1.2×0.8cm，密度欠均，双腋下、主气管前及前下纵膈可见多个肿大淋巴结，较大者约2.3×0.8cm，双髂区及腹股沟区可见多个肿大淋巴结，直径介于2-3cm。取右腋下肿大淋巴结活检，等待结果期间患者皮下结节增大增多。病理报告：淋巴结正常结构消失，可见中等大小淋巴样细胞。免疫组化：EBER（-）CD3（-） CD20（-）CD7（-） CD21（-）CXCL-13（-）CD10（-）CD5（-）CyclinD1（-）CD23（-）ki67(约60%+)、CD15（-）CD30（-）CD38（+）CD138（-）CD68（-）S-100（-）CD1a（-）MPO（-）CD79a（-）Pax-5（-）MUM1（-）CD34（-）CD117（-）CD4（+）CD56（+）LCA（+）CD2（-）CD43（+）GranymeB（-）Perforin（-）TIA-1（-）TDT（-）CD99（+）。符合母细胞性浆样树突细胞肿瘤。骨髓活检病理：CD3（-） CD20（-）CD56(+) ki67(约30%+) MPO（-）TIA-1（-）CD43（+）CD4（+） CD8（-）CD68（+）TDT（-）符合母细胞性浆样树突细胞肿瘤累及骨髓。骨髓形态学：骨髓增生明显活跃，原始细胞占38.5%，胞体形态较大，圆形或椭圆形，胞浆较丰富，有空泡感，胞核大，核仁较清，1-3个，可见分裂相。骨髓流式：异常细胞占36.2%，表达CD56、CD4、HLA-DR，部分表达CD38，不表达CD34、CD117、cCD3、cCD79a、cMPO、CD3、CD7、CD8、CD5、CD19、CD20、CD23、CD33、CD13、CD16、CD11b、CD15、CD14、CD64、CD138。提示为异常细胞免疫表型。给予VDLD方案化疗（VCR 2mg/d d1、8、15、22；DNR 25mg/d d1、8、15、22；培门冬酶 3750IU/d d11；泼尼松 75mg/d d1-14 50mg/d d15-28）1周期，患者皮下结节及肿大淋巴结均明显缩小，化疗后合并肺部感染，经积极的抗感染治疗后好转，复查骨髓瘤细胞下降至1.5%。按序予CAM方案化疗1周期（CTX 1.4g/d d1；6-MP 100mg/d d1-7；Ara-c 200mg/d d1-3）。之后两月患者未按时就诊。于2013年8月8日因“左侧上眼睑下垂，左眼视物不清伴剧烈头痛1周”就诊。入院后头颅CT检查提示：左顶壁骨膜呈月牙状增厚，考虑浸润。脑实质未见明显异常。患者一般情况差，病情进展迅速，拒绝进一步治疗出院。出院后20余天死亡。于确诊后5月死亡，总病程约9月。

【摘要】目的 检测初诊非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’lymphoma,NHL）患者及正常人外周血Treg水平，探讨外周血Treg水平与NHL的关系。方法 采用流式细胞术检测 123例初治NHL患者、41例健康成人外周血CD4+CD25highCD127low Treg水平并进行分析。结果 健康成人外周血CD4+CD25highCD127lowTreg水平为5.000(2.700)，初诊NHL患者为7.200(3.800)，两者之间差异具有统计学意义（P＜0.001）。初诊NHL患者外周血Treg水平在男性患者中高于女性患者,差异具有统计学意义（P=0.006）；在LDH增高组高于LDH正常组，差异具有统计学意义 （P=0.008）；在Ⅲ-Ⅳ患者中高于Ⅰ-Ⅱ期患者，差异具有统计学意义 （P=0.04）；而NHL患者外周血Treg水平与年龄、IPI评分、结外病变、体能状况、大包块、病理类型、B症状等之间的检验无统计学意义。结论 NHL患者体内存在免疫抑制，在男性患者、LDH增高组患者及分期为Ⅲ-Ⅳ患者中Treg水平明显增高。

[摘要] 目的 报道2例少见的不典型慢性髓系白血病（atypical chronic myeloid leukemia，aCML），以提高对该病的认识。方法 结合2例患者情况同时分析国内外相关文献资料对该类患者的临床特点、诊断及治疗进行总结。结果 aCML临床罕见，老年患者居多，就诊时多已有贫血及血小板的减少，白细胞计数较CML为低，脾大不明显，对治疗反应差，生存期短。典型特征为Ph染色体及BCR-ABL融合基因阴性。结论 本病是一类临床上少见的骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MD/MPN），其正确的诊断依赖于骨髓形态学、分子生物学、细胞遗传学等检查，目前尚无好的治疗方法，预后极差。

近年来非霍奇金淋巴瘤（NHL）的发病率有上升趋势，已从位居恶性肿瘤发病的第九位上升到第七位，提高了33% [1]。而其治愈率并未明显提高，且复发难治淋巴瘤成为临床治疗的难点，是血液科医师探讨的课题之一。2001年8月至2003年10月我们采用力尔凡联合BACOP方案治疗NHL112例，取得了较好的疗效，现报告如下：

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是血液系统的常见恶性肿瘤，在世界各国都不少见，且近年来发病率有上升趋势。常规治疗包括化学治疗、放射治疗、免疫治疗等。治疗效果尚满意。但有一定比例复发耐药患者成为临床处理的难点。抗CD20抗原的单克隆抗体美罗华是美国FDA批准的第一个用于淋巴瘤治疗的单抗，是90年代治疗低度恶性淋巴瘤的最重要进展。它通过免疫机理、抗肿瘤细胞增生和促使肿瘤细胞凋亡达到治疗淋巴瘤的作用。在欧美国家经临床试验表明，美罗华对B细胞NHL具有良好的疗效，单药治疗有效率为40%～50％；美罗华和化疗合用有效率达90％以上。因此，受到广泛关注。1998年在美国通过FDA批准上市。我院近年来用了三例，现报告如下：

[目的] 报道1例罕见的原发于输尿管的非霍奇金淋巴瘤并进行文献复习。[方法] 结合本例患者情况同时分析国内外相关文献资料对该类患者的诊断及治疗作出总结。[结果] 原发于输尿管的淋巴瘤罕见，迄今为止，国内仅有三例报道，国外报道近20例。患者多为中老年男性，临床症状以尿路梗阻，肾盂积水，血尿及肾区不适多见，病理类型以弥漫大B细胞淋巴瘤居多，尚有1例原发于输尿管的霍奇金淋巴瘤的报道。预后与病理的恶性程度相关。[结论] 原发于输尿管的淋巴瘤患者初诊时多以尿路部分或完全梗阻为主要症状，宜尽快行外科治疗解除梗阻，同时做病理检查以明确诊断及组织学亚型。进行系统的检查以确定其临床分期，治疗原则应根据病理类型及临床分期来确立。

[摘要] 目的：报到8例眼附属器非霍奇金淋巴瘤患者的治疗及预后情况并进行文献复习。方法：根据患者初诊时的临床分期选用放疗、化疗或放疗加化疗等不同的治疗手段。结果：6例I、II期患者均达完全缓解，2例III、IV期患者达部分缓解。结论：对于原发于眼附属器的非霍奇金淋巴瘤，初诊时宜进行系统的检查以确定其临床分期，I期低度恶性的眼附属器淋巴瘤患者，单纯局部放疗即可达最佳效果，而对于I期中高度恶性患者及II期以上患者宜采用综合治疗。